Les CEC avancés inopérables ont un mauvais pronostic, avec peu d’options thérapeutiques, les chimiothérapies étant mal tolérées et rarement longtemps efficaces, la radiothérapie seule rarement efficace. Le haut taux de mutations des CEC en fait de bons candidats aux anticorps anti-PD1, comme montré dans quelques observations avec le pembrolizumab ou le nivolumab et dans un essai de phase 1–2 avec le cemiplimab. Nous rapportons deux cas de réponse complète (RC) confirmée de CEC inopérables d’évolution rapide traités par pembrolizumab et radiothérapie hypofractionnée.

Il s’agit de deux hommes âgés en très bonne forme physique par ailleurs. Les évaluations radiologiques trimestrielles par scanner et IRM ont été validées en réunion de concertation pluridisciplinaire radiologique selon les critères RECIST 1.1 et enregistrées prospectivement. Le patient 1 (84 ans), non immunodéprimé, a présenté une récidive ganglionnaire cervicale de croissance très rapide à 6 mois de l’exérèse initiale d’un CEC de l’anté-tragus de l’oreille droite. Récusé par les ORL, il a reçu une première ligne de pembrolizumab 2mg/kg/3 semaines associée à une radiothérapie hypofractionnée concomitante (26Gy, 4 séances). Une réponse partielle (RP) majeure a été obtenue dès 3 mois, et une RC dès 6 mois. Cette RC s’est maintenue et a permis l’arrêt du pembrolizumab après 13,5 mois. Cinq mois après l’arrêt, la RC était maintenue. Le patient 2 (95 ans) a pour antécédents une hémophilie acquise traitée par cyclophosphamide et prednisone, en rémission. Il a présenté une vaste récidive progressant rapidement d’un CEC fronto-pariétal droit avec envahissement osseux et méningé en regard. Récusé par les neurochirurgiens, il a reçu une première ligne de pembrolizumab 2mg/kg/3 semaines associée à une radiothérapie hypofractionnée concomitante (26Gy, 4 séances). Une RP majeure a été obtenue dès 3 mois et une RC dès 6 mois, confirmée ensuite, permettant l’arrêt du traitement après 12 mois. Sept mois après l’arrêt, la RC était maintenue. La tolérance a été excellente chez les 2 patients (Annexe A)

Il s’agit des deux premiers cas décrit de CEC régionalement avancés inopérables traités en première ligne par anti-PD1 associé à de la radiothérapie concomitante hypofractionnée. Celle-ci était associée en raison de la progression très rapide des lésions, dans la crainte de la lenteur d’action des anti-PD1 et d’une synergie suggérée dans le mélanome. Toutefois, il n’est pas exclu que les anti-PD1 seuls puissent entraîner des RC rapides dans les CEC. Le maintien de la RC à l’arrêt des anti-PD1 n’a pas été rapporté dans cette indication.

Si cette efficacité est confirmée par des essais de phase II/III, les anti-PD1 pourraient transformer le traitement en première intention dans les CEC non opérables ou métastatiques, seuls voire en association avec une radiothérapie concomitante comme ici.